APLICACIONES DEL PSICOANÁLISIS EN LA ASISTENCIA PÚBLICA

Posted: Marzo 11th, 2011 | Author: Emilio Morales | Filed under: Miscelánea | 5 Comments »

Con la venia de los amigos que siguen este blog sobre homeopatía y libros de homeopatía, quiero hoy salirme del tema que nos concierne para hacer una breve incursión en el terreno de la psicoterapia dinámica, tema que me consta suscita el mayor interés en muchos homeópatas. Sin embargo no es esa la razón que me ha determinado a publicar el interesante trabajo que sigue, sino la originalidad e importancia del mismo. Se trata de una ponencia presentada por mi buen y viejo amigo Manolo Gutiérrez Infantes.

El doctor Gutiérrez infantes ha sido durante más de treinta años psicoanalista y psiquiatra de la Unidad de Agudos del Hospital de San Lázaro, en Sevilla. Desde la más rigurosa experiencia, con una sencillez y una sinceridad a la que desgraciadamente no estamos acostumbrados, nos hace partícipes de una aventura del todo inusual: cómo, a lo largo de los años, intentó, y muy a menudo logró, incorporar sus conocimientos de psicodinámica al tratamiento de los pacientes de la Unidad de Agudos. Un testimonio que enseña, interesa, conmueve y reaviva en cada uno de nosotros lo poco o lo mucho que quede en nuestro interior de la vieja llamada que nos condujo a esta difícil profesión. Por otra parte, este artículo es una demostración irrecusable de que hay medicina fuera de la homeopatía.

Intervención en la mesa redonda que sobre “APLICACIONES DEL PSICOANÁLISIS EN LA ASISTENCIA PÚBLICA” tuvo lugar en el transcurso de la “XVIIIª JORNADA SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA” organizada por la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PSICOANÁLISIS y celebrada en Sevilla el 12 de febrero de 2.011.

Dr. Manuel Gutiérrez Infantes.

(Psiquiatra de la Unidad de Agudos del hospital de San Lázaro de Sevilla. Psicoterapeuta psicoanalítico. Miembro de la Asociación del Sur de Psicoterapia Psicoanalítica).

Voy a hablar algo sobre Psiquiatría y sobre Psicoanálisis —mis dos pasiones más confesables— sin apartarme ni un milímetro de lo que fue mi experiencia clínica directa en la Asistencia Pública.

Y en la Asistencia Pública, la mayor parte de mi vida profesional trabajé como psiquiatra —nunca como terapeuta psicoanalítico— en una Uni-dad de Agudos (U.A.) con 30 camas que se creó ex novo en Sevilla, en un pequeño hospital general sin experiencia previa con la locura, al inicio de la Reforma Psiquiátrica en Andalucía.

Por una serie de circunstancias políticas, sociales, sectoriales y profesionales muy complejas en las que no podemos entrar aquí, nuestra Uni­dad, que fue durante sus 3-4 primeros años de creación una auténtica uni­dad funcional (esto es, un auténtico factor terapéutico en sí misma, con una aceptable asociación y complementación tanto de las distintas técnicas terapéuticas que usábamos como de los diferentes estamentos del personal sanitario que la componíamos), pasó a convertirse en algo bien distinto: en un Servicio de Psiquiatría al que yo románticamente me permito aún hoy seguir llamando Unidad, pero en el que el MODELO HOSPITALARIO de organización y funcionamiento (secularmente establecido para otro tipo de enfermos físicos encamados, y sin tener casi para nada en cuenta las especificidades psicológicas de los pacientes) se termina imponiendo en exclusiva.

El hospital acaba por defenderse así, de una forma por lo demás tan común como lamentable, de las ansiedades que la locura moviliza en todos nosotros; y nuestra Unidad de Agudos pasa entonces simplemente a ser —y en esas estamos— un pequeño recinto por el que pululan como leones enjau­lados 30 o más enfermos mentales graves o gravísimos a los que cada psi­quiatra (ya no existen ni el psicólogo ni el monitor de psicoterapia) aplica los ttos. fundamentalmente psicofarmacológicos que estima oportunos, y con los que el resto del personal sanitario, tanto enfermeros como auxiliares, se limitan a ejercer labores casi únicas de protección física y de vigilancia, utilizando para ello no mucho más que el sentido común.

Ustedes conocen de sobra, y no voy a insistir en lo ya sabido, la enorme cantidad de patología institucional a que puede dar lugar este tipo de organización y funcionamiento de la asistencia en Psiquiatría.

Pues “De qué y para qué me ha servido a mí el psicoanálisis en este contexto” podría ser el título de mi intervención.

Y me gustaría tener tiempo para tocar, poniendo ejemplos clínicos reales de mi casuística, cada uno de los siguientes cinco puntos: La contención del paciente mental grave; El uso de la sinceridad con el mismo; La utiliza­ción de técnicas derivadas de la psicoterapia de apoyo e incluso de la psi­coterapia psicoanalítica en una U. A.; y, sobre todo, La in­tensidad y variabi­lidad extremas de las transferencias psicóticas, así como de Las contratrans­ferencias —no menos intensas— que anidan también en todos los profe­sionales que trabajamos en estos dispositivos, seamos o no conscien-tes de ello.

A.- Sobre la contención del paciente grave.- Parece claro que una gran mayoría de los ingresos psiquiátricos hospitalarios están en última instancia motivados por la imposibilidad de contener, con los medios con los que cuenta una familia o un centro de salud mental, las enormes angustias que se despliegan en las crisis psicóticas más intensas.

Por fortuna, los poderosos psicofármacos con que hoy contamos hacen posible muchas veces que los mayores terrores paranoides y las ansiedades más catastróficas y destructivas puedan ser contenidas en lo inmediato por vía química. Pero no siempre es así: en ocasiones hay que seguir empleando la fuerza y sujetar con correas a la cama a algunos enfermos en contra de su voluntad, bien porque se nieguen a aceptar una medicación inyectable que en esos momentos se juzga imprescindible, bien porque ésta, incluso a las máximas dosis permitidas, son todavía insuficientes para calmar tamañas ansiedades con la necesaria prontitud.

Hay algunos profesionales —que no suelen trabajar ni hacer guardias en este tipo de dispositivos asistenciales— que todavía se escandalizan cuando escuchan que algunos pacientes han de ser contenidos así, y aún existen también algunos otros que, incluso trabajando en dispositivos con algunas características similares a los de una U.A., se resisten, a mi juicio incorrecta y hasta peligrosamente, a utilizar este tipo de contención cuando es necesaria. Yo no puedo explicarme tal actitud, que suele ser encubierta en estos casos con discursos pseudoprogres, más que desde el impacto contratransferencial inconsciente que en ellos produce la violencia de estos enfermos con las consecuentes defensas, también inconscientes pero también  extremas, de negación, de minusvaloración o incluso hasta de parálisis ante tamañas ex­hibiciones de agresividad.

Igualmente puede ocurrir lo contrario (y con más frecuen­cia aun en organizaciones como la mía que, por su fragmentación, son mu­cho menos continentes tanto de las angustias de los enfermos como de las del per­sonal sanitario). Y en estos casos, en un feedback tan amargo como esté­ril, los mayores terrores de los pacientes, proyectados sobre nosotros, los podemos actuar evacuativa e incoscientemente respondiendo con una mayor agresividad hacia ellos, atacándolos de manera innecesaria bien con la palabra in-justa o inoportuna, bien con un uso de la fuerza desmedido o con una mayor frecuencia de la misma, racionalizándolo todo ello con sus correspondientes discursos también formalmente pseudopogres (¡faltaría más!) aunque con contenidos distintos a los de los anteriores.

Creo que ambos tipos de profesionales, unos por defecto y otros por exceso, cometen errores graves y potencialmente insensatos tanto para ellos mismos cuanto para el resto de enfermos y del personal cuidador, errores que pueden tener también serias consecuencias (y que pasan desapercibidas en general, pero más aún en Servi­cios como el mío) para la relaciones institución-paciente y médico-paciente, tan importantes en el devenir terapéutico de estos últimos.

Creo, por lo tanto, que en ocasiones se impone, aunque con la prudencia necesaria, la contención química y/o física forzada de manera inevitable y, si ustedes me apuran, de manera incluso amorosa —por mucho que ambos términos parezcan repugnarse—, unas medidas a mi juicio insustituibles hoy por hoy para salvar a algunos pacientes de su propia violencia destruc­tiva y, en ocasiones, para salvarles su propia vida (a ellos y, a veces, a cualquiera de sus cuidadores, sean del estamento sanitario que sean). Ignoro qué otra cosa po­demos hacer por ejemplo ante una manía delirante y agitada, ante un furor catatónico, ante un estallido de esa patología dual tan frecuente hoy día en la que se mezclan la esquizofrenia y el uso de cocaína, o, sencilla­mente, ante un simple delirium tremens.

O quizás sí podamos hacer, además, otra cosa: justo dejar de sentir­nos culpables o excesivamente temerosos —metabolizando mejor éstos u otros sentimientos que nos puedan inundar contratransferencialmente— para así poder llevar a cabo con la mayor libertad posible lo que debamos hacer en cada instante.

Y aún más: podemos seguir manteniendo —o intentándolo al me-nos— incluso en el desagradable apogeo del uso de la fuerza, una actitud psicoanalítica que nos per­mita comprender lo que más podamos de lo que está ocurriendo ante nuestros ojos con el enfermo, es decir, intentar intuir y después esclarecer los dinamismos subyacentes a tales agresividades; y trasladar luego, si lo estimamos preciso y cuando sea oportuno, al paciente y/o a su familia, lo que hayamos podido captar más allá de lo puramente fe-nomenológico para que ellos, a su vez, puedan también aprender algo de sí mismos y les sea así más fácil modificar en lo posible algunas de sus con-ductas en el futuro.

B.- Sobre el uso de una actitud empática y del mantenimiento de la sinceridad con los pacientes graves.- Yo creo que además de intentar mantener siempre una actitud empática con los enfermos graves (hay oca­siones específicas en las que por transitorias deficiencias nuestras no nos es posible; o incluso, en más raras oportunidades, puede haber determinados enfermos con los que, por deficiencias nuestras permanentes, no nos resulta posible mantenerla nunca, en cuyo caso entiendo que hay que pedir con honestidad un cambio de psiquiatra), siempre es recomendable el uso de la sinceridad, de la veracidad, de la naturalidad y de la sencillez en nuestras comunicaciones con los pacientes ingresados y/o con sus familias.

Si todo esto es obvio tanto para la Psiquiatría en general y la Psicología clínica en particular, excuso decir lo imprescindible que se hace en psicotera­pia y todavía más, si cabe, con los enfermos y familiares de extrac-ciones socioculturales menos afortunadas.

Aunque tampoco tenemos que esconder que puedan existir ocasiones (pero esto tanto en Psiquiatría como en todo) en las que la sinceridad, ante determinadas estructuras psicopatológicas, puede devenir en consecuencias indeseables. Pero creo que éstas son situaciones insolubles.

Recuerdo una vez que traté en nuestra Unidad, fundamentalmente con farmacología y algún apoyo, a una chica Boderline que en aquellos ins-tantes hacía una incursión psicótica —y de ahí su ingreso— al tiempo que sufría de una personalidad con características histé­ricas. Tenía unos treinta años. En la asistencia privada, la estaba tratando una psicóloga y supuesta psicoanalista, ignoro si con técnicas de apoyo, con psicoterapia psicoanalítica o con psicoanálisis, pues la paciente no me resultaba fiable —no era muy coherente su discurso cuando hablaba conmigo de este tema— y con su “psicoanalista” me resultó imposible ponerme en con­tacto.

Aunque la joven ingresó por una fuerte crisis paranoide, pronto tuve que llamarle la atención por sus composturas exhibicionistas en el vestir, ya que el desabroche consciente de su pijama dejaba al descubierto, casi de manera continua, muy generosas partes de su hermoso físico. “Es im­propio de una unidad  hospitalaria —le dije—, que se pueda mostrar en ella tanta desnudez; usted sabe perfectamente que ello incita a la relaciones sexuales con otros enfermos y a posibles e indeseables consecuencias de las mismas como pudieran ser un embarazo o una enfermedad venérea”. Como quiera que la chica se me rebrincó diciéndome que ella “era muy libre para ejercer su sexualidad como le diera la gana” (sic), le respondí que “en mi opinión estaba profundamente equivocada, y que tanto los hombres como las mujeres enfermos que transitoriamente residían en la Unidad no eran por entero libres para según qué cosas dados los graves trastornos que solían padecer, pero que, en todo caso, pasearse casi desnuda por la sala, igual que los con-tactos eróticos, o las peleas o las faltas de respeto, estaban allí prohibidos y punto”.

La chica mejoraba de su psicopatología psicótica pero, respecto de su desinhibición en el vestir, continuaba comportándose a duras penas. Tuve que ponerme más serio y advertirla de que, si continuaba en ese plan, nos veríamos obligados a con­trolar en todo momento cómo vestía y, si aún era insuficiente, no tendría­mos más remedio que sujetarla a la cama pues allí las normas de comportamiento general las poníamos nosotros y eran de obligado cumplimiento para todo el mundo, le gustaran a ella o no. No fue preciso llegar con la chica a tal extremo.

Pero cuando, más o menos un mes más tarde, fue dada de alta al desintegrar entera y fenomenológicamente sus ideas y ansiedades paranoides, y derivada con un amplio informe a su “psicoanalista”, la enferma me llamó por teléfono a mi domicilio particular al sábado si­guiente por la mañana diciéndome que se encontraba muy mal y pretendiendo que yo acudiera personalmente a su casa a entrevistarme con ella y a cambiarle el tratamiento farmacológico (He de decir que mi número de teléfono nunca figuró en la guía ni como médico, ni como psi­quiatra, ni como psicoterapeuta, simplemente constan en ella mi nom­bre y mis apellidos, y tampoco aparezco para nada en las páginas amari­llas de telefónica). Le dije que sentía mucho que se encon­trara tan mal pero que también sentía que no tenía ningún derecho a interrum­pir sin mi permiso mi vida privada. Me respondió que o me desplazaba a su domicilio inmediatamente o se suicidaría poco más tarde. Traté de que cayera en la cuenta de su inútil intento de chantaje y de que acudiese al psiquiatra de guardia del hospital que con mucho gusto la atendería, e insistió, tajante, en que “O usted y ahora, y en mi casa, o nadie y en ningún sitio nunca más” (sic). Le expresé —para tratar de desacti­var alguna posible fantasía que pudiese estar incluida en su forma de coaccionarme— que yo no me iba a sentir ni mínimamente culpable si se mataba, porque no era yo el que la iba a matar. Volví a rogarle que acudiese al psi­quia­tra de guardia con el que yo hablaría de inmediato por teléfono para que la estuviese esperando, y tuve que colgarle ante la retahíla de insultos que me em­pezó a largar tras mi nueva negativa a cumplir sus deseos e imposiciones. Lamentablemente, teminó con­sumando su muerte por una so-bredosis masiva de medicamentos acompañada de venoclisis. La chica vivía sola en un piso con una amiga que, lógica­mente, aquel día cuando llegó era ya demasiado tarde.

Y aunque toda muerte, y más aún si se trata de un suicidio, moviliza las ansiedades más primitivas de un ser humano, y yo, por fortuna para mí, las sentí en mi corazón como una punzada mayúscula nada más informarme de ello al día siguiente, ni por un segundo me arrepentí o me dolí de mi intervención telefónica con la enferma, consciente siempre de que, si hu-biese caído en su chantaje, la pa­ciente me hubiera convertido en un inepto pelele suyo, un pelele degradado además ante ella como psiquiatra y como terapeuta y, probablemente, incluso como simple ser humano.

Creo por lo tanto que no debemos utilizar, prácticamente nunca, ni artimañas ni engaños en el trato con nuestros enfermos por graves que sean (otra cosa distinta es, como es lógico, que muchas veces ni podamos ni debamos decir una parte o todo de lo que entendamos que discurre por debajo de su sintomatología clínica, fundamentalmente si no estamos en psicoterapia o si no es oportuno desvelar aún lo que de ellos vamos averigüando), y esto tanto si es­ta­mos de guardia atendiendo a una urgencia como si nos en-contramos en la 5ª entrevista con un paciente ya ingresado o con sus familiares.

Pese a ello, no es excepcional, ni siquiera infrecuente todavía en mi U.A., encontrarse con enfermos ingresados que no sólo han sido llevados al hospital engañados por sus familias (lo que podemos entender perfecta­mente dadas las inmensas dificultades con las que en ocasiones se encuentran éstas para ingresar a sus allegados al menos en nuestro Sistema Sanita­rio Andaluz, incluso teniendo que recurrir a la previa reduc­ción policial domiciliaria de los pacientes más negativistas y a la conducción esposados de los mismos como si fueran delincuentes convictos), sino que el psiquiatra de guardia, una vez ya con el enfermo en su presencia y con toda su buena in­tención consciente (“estarás aquí tan sólo dos o tres días”, “podrás bajar a jardines o a cafetería cada vez que lo desées”, “tu madre o tu novia o ambas te acompañarán en todo momento, día y noche”, etcétera), se alía con el en-gaño de los familiares para conseguir un tan burocrático como inútil “ingreso voluntario”, por lo visto premiadísimo por la Admi­nistración (ignoro por qué, aunque me lo malicie).

Yo siempre preferí llamar a Seguridad —para que me pudiesen socorrer en caso necesario— cuando no lograba calmar con la palabra a pacientes muy alterados que llegaban a urgencias exigiendo para ingresar “capri-chos” o “privilegios” insatisfacibles, inducidos o no por su familia. Y los pacientes quedaban ingresados en contra de su voluntad, hubiese o no que emplear la fuerza para ello.

No sé si puede resultar paradójico para alguien —supongo que no—pero, en mi experiencia, esta actitud es a la larga más beneficiosa tanto para el enfermo y el establecimiento de una más pronta colaboración del mismo al vivirnos como personas no manipulables y seguras de lo que hacemos, cuanto para la mejor resolución de las ansiedades que en el personal sanitario producen tan graves perturbaciones.

C.- Sobre la utilización de técnicas psicoterapéuticas en una Uni-dad de Agudos.- Yo creo que durante los muchos días que un paciente ha de estar generalmente ingresado (20, 30, 40 o a veces más, y esto ob­viando los 5-6-10 enfermos crónicos que han de permanecer años con no­sotros por falta de otros recursos asistenciales o sociales) se podrían hacer muchas intervenciones utilizando (ADEMÁS del psicofármaco e incluso en ocasio-nes EN VEZ del psicofármaco) técnicas psicológi­cas derivadas de la psico-terapia de apoyo y, un poco más excepcionalmente y por aquellos que las conozcan y dominen, derivadas de la psicoterapia psicoanalítica.

Como técnicas de apoyo podemos intervenir facilitando o incluso estimulando las descargas afectivas tanto en los enfermos como en sus familiares, utilizando la información, el consejo, el asesoramiento, la alabanza, el reaseguramiento, etc., y yo citaría también la formación o la instrucción en algu­nos temas y casos, así como la orden directa o la imposición sin más en al­gunos otros.

Como la instrucción y la imposición pudieran parecer para algunos —quizás— más controvertidas como tales técnicas de apoyo, quiero poner un ejemplo de cada caso.

Una vez nos ingresó una mujer, una límite intelectual que rozaba el retraso mental leve, de unos 40 años, que toda su vida desde pequeñita había querido ser monja sin conseguirlo, y a la sazón vivía “recogida por caridad” en un convento a cambio de desempeñar algunas tareas elementa­les. Ella no tenía ya familia y aquella vida la hacía muy feliz.

Esta mujer mantenía en el plano de su consciencia una ignorancia ca-si absoluta con respecto a la sexualidad en general y a la suya propia en parti­cular. Y recientemente, había aprendido a tocarse su cuerpo y a sentir en ello cierto placer, pero también, tras las primeras confesiones después de sus to­camientos, había internalizado, reforzado o reactivado unos senti-mientos de culpa tan brutales que la llevaron a cometer el serio intento de suicidio por el que nos ingresó y del que se salvó por puro azar.

Después de estudiarla y de no causarme impresión de mucha grave­dad psicopatológica (salvo la irreversibilidad de su corta inteligencia, que tampoco era en sí misma nada grave ya que la paciente, con la ayuda asilar de las monjas, gestionaba su vida casi a la perfección), y ante el desconocimiento mayúsculo que ex­hibía tanto sobre las formas como sobre las funciones de los órganos sexuales de ambos sexos (ella decía que no se miraba nunca), le pedí a una de nuestras mejores en­fermeras —para evitar así reforzar en la paciente una transferencia con­migo que podría haberse convertido en demasiado positiva y problemá­tica— que la instruyese en estos te-mas fuera de las entrevistas que yo mantenía con la enferma. Y la ATS, con dibujos, esquemas y explica­ciones, hizo con la paciente lo que cualquier profesor de Naturales hace hoy día con nuestros niños de primaria.

Pero ante el miedo de crearle a la enferma un conflicto con su confesor, citamos, con su permiso, a la monja más directamente responsable de su vida y sus tareas en el convento; le explicamos el desencadenante del intento de suicidio y nos aprovechamos un poquito del terror que el acto suicida había provocado en todas ellas para decirle que, de ser posible, buscasen para la paciente un confesor más tolerante o, al menos, que no la inundara de una culpa tan masiva teniendo en cuenta que ella, por su no excesivo cociente intelectual, se podía considerar como una niña y “tal vez por ello, dichos autotocamientos pu­dieran ser considerados por el sacerdote como más disculpables” (sic). Du­rante dicha entrevista, conté en todo momento con la comprensión y la cordialidad tanto de la monja encargada de la paciente como de la superiora del convento que quiso acompañarla. Y yo creo que, por esta mujer, con la que apenas si usamos un simple hipnótico para facilitarle el sueño, hicimos, con tan sencillas maniobras, lo que jamás ningún psicofármaco podría haber hecho por ella.

En otra ocasión —y hablo ahora del ordeno y mando como apoyo—, me encontré ingresado a un chico de 18 años, un neurótico obsesivo grave que formaba una unidad patológica con la madre más grave aún. La madre era una sobreprotectora tan asfixiante que durante la entrevista que tuve que mantener con ella recién ingresado su hijo a petición del psiquiatra de guardia, la máxima preocupación que la Sra. mostraba era que si ella no se quedaba con su “niño” las 24 horas en la Unidad, éste “no podría limpiarse su culito tras hacer caca” (sic). La Sra. era viuda, el hijo era su único fami-liar vivo y dormía con ella —quiero decir en el mismo cuarto y en la misma cama— desde que enviudó 16 años atrás, es decir, desde que el paciente te-nía dos años de vida. El chico presentaba, desde hacía 8 o 9 años, obsesio-nes de limpieza y rituales cada vez más graves e incapacitan­tes, y la madre era siempre la encargada de limpiarlo después de hacer sus necesidades. Además de prescribirle al joven —y a altas dosis, aunque introducidas muy poco a poco— el producto químico antiobsesivo más fuerte que entonces había en el mercado, pensé que había que elaborar estrategias para inter-venir desde ya en esa relación madre-hijo tan patológica, y decidí empezar por lo más sucio.

Le pedí a la madre —le rogué— que “soportara el inmenso sacrificio” (sic) de estar 10 días sin visitar a su hijo para que nosotros pudiéramos ayudarle a que se limpiara él solo su culo. Me costó Dios y ayuda, y la patética resistencia de esa pobre mujer a aceptar tal medida provocaba en mí unos inmensos sentimientos de piedad hacia ella. Al final tuve que imponérsela, no sin antes comprometerme a llamarla yo personal y diariamente por teléfono, salvo los fines de semana, a una hora convenida, “para informarla de la evolución de su hijo y de su caca” (sic).

Durante esos 10 días, mantuve muchas entrevistas de apoyo con el muchacho explicándole las desventajas que tenía que continuase durmien-do con la madre y sin tener su propio espacio (“externo”, quise decirle a él, pero pensando también inevitablemente en el “interno”), así como el que continuara utilizándola a ella de papel higiénico y de bidé, y aportándole otras sugerencias y consejos. Tuve que utilizar con el paciente un lenguaje mucho más infantil, casi el mismo que él utilizaba conmigo (“mi mamaíta”, “mi caquita”, “mi comidita”, etc.) porque en realidad, y pese a sus 18 años, era un niño muy pequeño al que, desde su etapa de bebé, ni a él le había in-teresado ni, sobre todo, se le había permitido que creciera mentalmente.

Y tras explicárselo al joven el primer día, di orden a todo el personal para que nadie le limpiara el culo ni le cambiara de calzonzillos ni de pijama ni de sábanas hasta que él pudiera hacerlo por sí mismo. Quizá tan conductuales medidas (por cierto, muchas de las técnicas conductistas podrían considerarse también, a mi juicio, como técnicas de apoyo) pudieran parecerles a al­guien como muy fuertes, pero antes de los 10 días el joven se limpiaba “él solito” su “culito” e, inmediatamente, pasé a tener en la Unidad con el muchacho y con su madre las primeras sesiones de psicoterapia familiar (que al principio fueron casi sesiones de pareja por muy disfuncional que la pareja fuese).

Una buena derivación a su Centro de Salud Mental y un buen trabajo rea­lizado durante años por un magnífico psicólogo de formación psicoanalí­tica, hicieron que ese chico, “predestinado” a ser un incapaz absoluto, no volviese a reingresar nunca.

Y como ejemplo del uso de técnicas psicológicas derivadas de la psi­coterapia psicoanalítica, expongo a continuación un caso en el que utilizo, además de un apoyo inicial, la confrontación, el esclarecimiento y la inter­pretación en un mismo paciente grave.

(Yo pienso que en ocasiones, y por muy en una Unidad de Agudos que trabajemos, no tenemos más remedio que hacer auténticas interpreta­ciones —incluso hasta transferenciales— porque algunos enfermos nos ofertan un material con eslabones tan “evi­dentes” que, si no los unimos en la cadena interpretativa que parecen estar exigiendo, el paciente podría pensar, consciente o inconscientemente, que somos tontos, que no queremos enterarnos de lo que nos cuenta o que no le prestamos la suficiente escucha, por lo que pudiera no iniciar (o retirar) sus movimientos transferenciales positivos, tan útiles para trabajar con la rapi­dez relativa que exigen a menudo las cortas estancias hospitalarias. El ejemplo va un poco en este sentido).

Al día siguiente de su ingreso, al recibir en su primera entrevista conmigo a un paciente de unos 35 años al que llamaremos Ricardo, éste entró en mi despacho como elefante en cacharrería y con el auxiliar que lo acompañaba haciéndome señas para que tuviera cuidado mientras él llamaba a Seguridad. También con gestos, le indiqué al auxiliar que se que­dara conmigo y que no llamara a nadie aún, y el enfermo, sin aceptar mi invitación a sentarse, anduvo un rato dando vueltas por el despacho bastante agitado y gritando que su padre era un canalla y que todos los hom­bres éramos unos canallas incluidos el auxiliar y yo. Mientras nosotros dos nos mantu-vimos contemplándolo en silencio y aparentemente tranquilos, el en­fermo nos regalaba el oído con una inmensa retahíla de insultos.

De pronto se calló, pero tan sólo unos momentos después comenzó a gritar, aun más fuerte, que él había sido enviado al mundo con la misión, se­creta pero especial y clave, de acabar “con ese cáncer que sois todos los canallas que formáis la parte masculina de la humanidad” (sic).

Estuve a punto de llamar a Seguridad, pero esta vez logró calmarse relativamente pronto, y aunque insistía en sus ideas mesiánicas salvadoras de la mitad del género humano, yo no dudé, en esta ocasión, de que podía verbalizarle, y así lo hice, que en mi opinión se encontraba muy enfermo y que por eso sufría más de lo que él mismo trataba de creerse, pero que yo veía también en él unas partes sanas probablemente importantes —y esto dicho no desde la demagogia, sino desde una intuición sincera, equivocada o no— y que confiaba mucho en ellas para que en un tiempo no demasiado largo pudiera ser dado de alta hospitalaria con mucho menos sufrimiento del que dejaba entrever ahora.

Esta actitud mía lo desarmó, aceptó sentarse, dejó de gritar por com­pleto, aceptó que le prescribiera una medicación inyectable tres veces al día formada por cócteles de neurolépticos incisivos y sedantes, y suspendimos la entrevista cuando un ATS le puso en mi presencia la primera inyección y me prometió que, aunque sin dejar de idear el cómo llevaría a la práctica su misión salvífica en la Tierra, se comportaría correctamente con el resto de enfermos masculinos y con el personal sanitario del mismo género “porque ahora caía en la cuenta de que ninguno de nosostros teníamos la culpa de ser hombres” (sic).

Cinco días más tarde, como ya se encontraba mejor, le pude cam­biar el tto. de inyectable a oral al comentarme él que le dolían muchísimo las nal­gas de los pinchazos, y aproveché para darle las gracias por su buen com­portamiento en la Unidad tanto con los hombres como con las mujeres.

Insistió en que no obstante “acabar con el cáncer de la canallesca masculina” (sic) seguía siendo su idea fija, pero entonces me confiesa, ba­jando mucho la voz como si no quisiera que se enterase el personal auxiliar que me acompañaba, que “ya nunca la llevaré a cabo en la Unidad por res­peto a usted”

Creí, pues, que había llegado ya el momento de poder confrontarlo y así lo hice por vez pri­mera:

—Don Ricardo, hay algo que no entiendo bien.

—Dígame Vd., D. Manuel —me respondió con mucha cordialidad, como si nos co­nociéramos de toda la vida.

—No entiendo que todos los hombres del mundo seamos unos cana-llas menos usted, que también es un hombre. ¿No le parece eso curioso?

—Pues sí, ¡ahora que usted lo dice…! —exclamó muy concentrado en sí mismo, como si acabara de descubrir el santísimo misterio de la Santísima Trinidad.

Lo dejé pensativo, y juzgué oportuno terminar aquí la entrevista, mostrándose él muy agradecido por haber aceptado yo quitarle las inyec­ciones intramusculares.

Tres días después, al rato largo de una nueva entrevista en la que se muestra externa e internamente bastante mejor (aspecto físico mucho más cuidado, recién afeitado y duchado, con algún aroma agradable procedente de algún perfume masculino que había esparcido ampliamente por sus cabellos y ropas, y poniéndo ya en duda su trascendental misión en el mundo), me atreví a esbozar las dos siguientes especies de confrontación-escla­recimiento-interpretación:

—Don Ricardo, quizá el que Vd. sintiera a su padre como un cana­lla por una parte, y sienta a todos los hombres como canallas por otra, pudieran tener alguna rela­ción entre sí, ¿no?

—Sí, quizá —respondió con mucha lentitud en sus dos palabras y arrugando mucho la frente en señal inequívoca de ensimismamiento y reflexión.

Y yo, que dos días antes con su familiares ya había averigüado bas­tantes cosas de su biografía, continué:

—Sin embargo, según sus hermanos y según Vd. mismo, su padre hizo también cosas buenas por vosotros.

—Sí, las hizo —admitió.

—Luego —seguí— no todo en su padre era maldad, no todo en él era un cáncer tan corrosivo y maligno como usted sintió.

—No, no todo en él era tan malo —volvió a admitir, extraordinaria­mente pensativo.

Nos quedamos los dos un rato mirándonos muy serios y en silencio, hasta que consideré que había pasado un tiempo prudencial y esbocé una sonrisa amable poniéndome de pie para dar por terminada la entrevista de aquel día. El paciente se levantó, lo acompañé hasta la puerta del despacho sin decirnos nada durante el trayecto y al abrirle la puerta se volvió, me miró a los ojos y me dijo escueta pero afectuosamente:

—Hasta mañana, doctor.

Media semana después, me dice que se encontraba muy bien; com­pruebo que efectivamente sus ideas delirantes están desintegradas en su totalidad y que hace una crítica perfecta de las mismas. Me pide el alta tras otra larga conversación en la que me habla, muy en la realidad, de su fami­lia y de sus proyectos inmediatos y mediatos, y yo le propongo posponerla para tan sólo dos días más tarde explicándole el por qué, lo que acepta resignadamente (el enfermo llevaba a la sazón unos 13 días ingresado, lo que es muy poco en realidad para tratarse de un esquizofrénico).

Pero en la entrevista del día siguiente, el previo al alta, me sorprendo a mí mismo espetándole lo que sigue, nada más entrar en mi despacho y sentarse:

—¿Sabe lo que pienso, D. Ricardo?

—¿Qué?

—Pues que Vd., de pequeño, sintió las limitaciones de su padre con mucha rabia y con mucho dolor, como si fueran un cáncer que en realidad era a Vd. al que corroía por dentro, y por eso sintió la necesidad de expul­sarlo con violencia de sí mismo y de colocarlo en el resto de los hombres.

Y cuando uno mete la pata de tal manera, no es excepcional que sea el enfermo el primero en captarlo enseguida aunque sea oscuramente. En esta ocasión, fue también la respuesta de D. Ricardo la que me dejó a mí dubitativo y desconcertado:

—Es usted muy listo —me soltó casi musitándolo, bajando los ojos pero con una sonrisa que yo quise entender como socarrona e irónica.

Más tarde, y ya a solas conmigo mismo, pude vislumbrar que con esa interpretación última me había pasado unos cuántos pueblos, y no porque fuera demasiado profunda o estuviera hecha en una U.A., sino porque fue radicalmente inoportuna: porque el paciente no me pidió ese día, ni implí­citamente, lo que yo pensaba ni sobre el origen de sus delirios ni sobre nada; porque él no estaba en esos momentos emocionalmente conectado más que con la alegría de su próxima alta; y, sobre todo, porque ni siquiera le había dado tiempo más que a decir “Buenos días” y a sentarse cuando se encontró con mi embestida barnizada de interpretación.

Supe así que, en este último caso, mi supuesta interpretación no fue más que una contraactuación evacuativa, posiblemente contenida durante muchos días, o, en el mejor de los casos, un alarde mío tan intelectual como inútil, o ambas cosas a la vez; pero fue una intervención que no estaba des-tinada a ayudar al enfermo como conscientemente yo había pretendido, sino a satisfacer necesidades mías inconscientes del tipo que fueran, muy al estilo de lo que, en la Medicina orgánica, suelen hacer algunos de los médi­cos que caen en ese fenómeno que conocemos con el nombre de FUROR CURANDIS, un ensañamiento pretendidamente curativo con sus enfermos moribundos que no está destinado a aliviarlos en realidad, sino a aplacar en sí mismos la angustia que la muerte inconscientemente les produce.

Creo que estos varios ejemplos del empleo de técnicas psicológicas tanto de apoyo como psicoanalíticas, y con absoluta independencia de un uso acertado y a veces inevitablemente erróneo de las mismas, nos pueden hacer pensar en dos cosas: 1º en que es mucho más fácil cometer errores serios con pacientes tan graves y con encuadres tan distintos de aquellos en los que tales técnicas surgieron, y que por tanto tenemos que ser muy cui-dadosos con los instrumentos que usamos y con cómo los usamos; y 2º en que, pese a ello, el uso de técnicas psicoterapéuticas, además de las psico-farmacológicas, en una U.A., ayudan a que determinados pacientes salgan de alta con una ma­yor noticia de sí mismos, y por tanto con mayores posi-bilidades de éxito en la gestión de sus crisis futuras, contribuyendo así a disminuir la intensidad de ese fenómeno psiquiátrico hospitalario conocido como DE PUERTA GIRATORIA (por el cual casi los mismos pacientes salen de alta y reingre­san al muy poco tiempo “por la misma puerta”), un fenómeno con muy alto número de publicaciones fundamentalmente esta-dísticas pero casi ninguna de ellas, sino muy de pasada, dedicada a reflexionar sobre la importancia que tendrían este tipo de actitudes y de vi­siones psicodinámicas, tanto en las U.A. como en los Centros de Salud Mental, para aminorar los reingresos de muchos pacientes.

D.- Sobre una mejor comprensión de las transferencias psicóti-cas.- Podría poner ejemplos incluso dramáticos (aunque ya está bien de dra­matismos: los seres humanos supuestamente normales somos mucho más peligrosos que los enfermos psíquicos en general), pero bástenos con el psicótico del ejemplo anterior, el salvador del mundo de la maldad mas-cu­lina, para visualizar bien las enormes intensidades y cambios frecuentes de sentido en las transferencias psicóticas, pudiendo pasar en días o en horas del amor al odio más absolutos, feroces y primitivos. El paciente citado, D. Ricardo, pasa, incluso en el mero transcurso de la primera entrevista, desde una transferencia intensamente negativa en la que yo era “insultado” como un ca­nalla más, hasta que se me encienden las luces del entendimien-to, decido por los pelos no llamar a Seguridad, aguanto su embestida verbal, me hago cargo de su dolor y le digo que quiero confiar en sus partes sanas, e ipso facto, la gran hostilidad hacia mí cambia hacia un esbozo de alianza terapéutica (y yo participo de la opinión de que la alianza terapéutica es ya, desde el principio y al menos en parte, un componente de la transferencia positiva).

Pero no todas las transferencias psicóticas ocurren en psicóticos, un hecho en apariencia paradójico que a menudo no tenemos lo suficientemente en cuenta. A veces, en neuróticos ni siquiera demasiado graves o in­cluso en personas normales (si es que alguien me puede señalar a alguna persona que forme parte de esta última “especie”) se pueden dar, bajo uno o varios impactos emocionales lo suficientemente fuertes, pasajeras pero intensas regresiones que las divor­cien por completo de algún aspecto de la realidad.

Como ejemplo os con­taré mi sorpresa al tratar en la Unidad a una se­ñora de edad ya madura, de cultura media, muy conservadora en lo ideoló­gico y muy religiosa, casada y con cinco hijos y bien integrada familiar y socialmente, que, sin el menor antecedente psiquiátrico ni personal ni fa­miliar, ingresó en nuestra Unidad derivada por su médico de cabecera por un “intenso cuadro depresivo tras una mastectomía por cáncer de mama” (sic).

Ya tras la primera entrevista, en la que se mostró con facies depre­siva y sin ganas de vivir, hablando y fantaseando muy angustiada de una muerte pronta e inevitable, comenzó a hablar por la Unidad maravillas so­bre mi persona, y en la segunda y siguientes entrevistas va atreviéndose a expresar, cada vez con menos timidez y más descaradamente, su enamora­miento de mí, y a insinuar primero, pedir después y exigir más tarde, tener relaciones sexuales conmigo allí mismo en la Unidad, sin importarle que pudiéramos llevarlas a cabo en mi despacho, en su habitación o en el váter, y tampoco importaba ni a qué hora ni en qué momentos.

Y hombre, uno hace ya muchísimos años que dejó de creerse tan abrumadoramente irresistible, por lo que (por fortuna sin tener que hacer en este caso ningún esfuerzo por controlar posibles contratransferencias mías ni eróticas ni agresivas), poco a poco y a lo largo de breves entrevistas diarias y durante muchos días, con mucho respeto y cuidado tanto para no herirla cuanto para no contribuir a intensificar unos sentimientos transferenciales tan eróticos y masivos (y a mi juicio psicóticos) pudimos ir entendiendo, muy en su presente, esos deseos no como dirigidos a mi persona aunque así fueran vividos por ella, sino como una intensa y desesperada necesidad de reafirmarse en la vida (pocas cosas existen como el erotismo para sentirnos bien vivos), ella que la creía, distorsionadamente además, amenazada por una muerte inmediata.

E.- Sobre una mejor comprensión de nuestras contratransferen-cias.- La dureza, pues, del trabajo en una U.A. no se debe tanto, en mi opi­nión, a la gravedad de los enfermos que la pueblan sino a la intensidad de las ansiedades que continuamente movilizan en nosotros (no pocas veces similares en magnitud a las de ellos y en muchas ocasiones también incons-cientes), ansiedades a las que debemos estar muy atentos tanto en beneficio de nuestros enfermos para no contraevacuarlas y poner en peligro nuestra ayuda, cuanto también en beneficio de nosotros mismos y de nuestra propia salud mental.

Ambas eventualidades se pueden aclarar mejor con los siguientes dos ejemplos:

Hace ya casi 25 años, entrevistando a un paciente psicótico recién salido de sus momentos más agudos y dramáticos que precisaron de sujec­ción mecánica, hice no recuerdo ya qué comentario en mi primera entre­vista “normal” con él (el comentario fue probablemente muy torpe porque al en-fermo no le agradó lo más mínimo), y el paciente comenzó a insultar muy soezmente a mi madre, estando ésta recién muerta y yo en plena elaboración del duelo. Supongo que nadie tendrá que sorprenderse demasiado si les digo que tuve que hacer enormes esfuerzos para no contraactuar, para identificar algunos de los rencores y sufrimientos que en mí se moviliza­ban, para distinguir entre las emociones que eran mías y las que eran del paciente colocadas en mí, y para poder en consecuencia conducir la entre­vista con más habilidad de la que habría desplegado si tales zarandeos in­ternos no hubieran tenido acceso (más o menos) a mi yo consciente con rapidez; lo que me permitió, en esa misma entrevista, tratar de examinar alguna de las difi­cultades que el enfermo mantenía con su propia madre y, sin críticas ni culpas, y con apoyo afectivo, salvar una relación terapéutica que estuvo a punto de irse a pique y continuar trabajando con el paciente, sobre la misma temática, durante bastantes entrevistas más.

Y en otra ocasión, ésta ya más reciente, interrogando a los padres de un esquizofrénico gravísimo, de evolución larga y caótica y de infausto pronóstico, comencé a percibir en mí mismo una angustia inusitada y a sentir-pensar algo así como lo siguiente, por supuesto sin verbalizarlo: “Si yo tuviera un hijo así, lo mataba, y después me mataba yo”. No me asusta­ron tanto mis ideas-sentimientos como el escuchar decir a la madre, inme­diatamente después y como si fuera un eco de mis emociones más profun­das, lo si­guiente: “Ojalá, doctor, ojalá que mi hijo y yo hubiéramos muerto hace 29 años, en el parto”.

Terminé la entrevista como pude, intensamente sorprendido y afec­tado, y suspendí durante un buen rato mis tareas para dar un paseo por los alrededores del hospital, tratando de recomponerme.

Todavía tardé bastante más tiempo en comprender, después de rein­corporarme al trabajo y quedarme al final de la jornada de nuevo a solas conmigo mismo, que lo que había pasado durante esa entrevista no tenía nada que ver con la telepatía ni con otros fenómenos esotéricos, y que la se-cuencia real de los hechos no fue la que yo percibí conscientemente al prin-cipio: 1º, yo siento en silencio una gran angustia seguida de fantasías homi-cido-suicidas, y 2º, y a continuación, esa mujer las expresa con palabras co-mo si yo me hubiese comunicado telepáticamente con ella; sino que ocurrió justo al revés: la intensa angustia psicótica de esa pobre mujer, proyectada sobre mí, movilizó las propias ansiedades primitivas del niño que fui, y, aterrado yo ante las mismas, produzco esa fantasía homicido-suicida dirigida en realidad contra mis propios, y aterradores, núcleos psicóticos, identificados-con y proyectados-en el muchacho esquizofrénico.

Finos y complejos mecanismos éstos de identificaciones y contraidentificaciones proyectivas que son muy difíciles de percibir conscientemente salvo cuando tenemos la fortuna de notar algún malestar interior e insistimos en preguntarnos en su porqué. Tal vez en la U.A. sean menos difíciles de descubrir —pero en todo caso nunca resultan fáciles— ante la mayor intensidad de las proyecciones que los terapeutas recibimos.

Terminaré diciendo, ligando en un breve resumen lo expuesto hasta ahora, que el obsoleto marco hospitalario en el que trabajamos desde hace mucho tiempo —y nada hace pensar que vaya a modificarse ni pronto ni fundamentalmente— no es el mejor caldo de cultivo para que salgan a la luz la infinidad de fenómenos psicológicos que en él inevitablemente se de-sarrollan. Y que es una pena que las posibilidades terapéuticas que con-tienen en sí mismos sean ignoradas de manera sistemática en una Unidad como la mía, en beneficio de continuas tomas de tensiones arteriales, de temperaturas, de análisis de sangre, de electroencefalogramas, de resonan-cias magnéticas nucleares, de TACs craneales, etc —como si los delirios esquizofrénicos produjeran fiebre o hipertensiones, o pudieran visualizarse en las ondas eléctricas o en las radiografías—; unas pruebas que las más de las veces en Psiquiatría importan tan poco, y no puedan ser utilizados tera-péuticamente en beneficio de todos, tanto de los enfermos como del perso-nal sanitario.

Pero que aun así, en este contexto tan desfavorable, el Psicoanálisis, bien que individualmente, me ha servido a mí para intentar tener y mante-ner una actitud y una visión psicodinámicas sobre mi Unidad, sobre mis pacientes y sobre mí mismo; actitudes y visiones que a mí desde luego me han resultado beneficiosas y enriquecedoras, y me han ayudado a seguir aprendiendo y creciendo mentalmente. Sólo espero que también haya sido así para una parte al menos de mis enfermos.

Nada más, muchas gracias.

Sevilla, Colegio de Médicos, 12.2.11.

---